为组织实施好天津市社会办医院等级工作，促进医院高质量发展，根据《天津市医院评审办法》和《天津市社会办医院评审实施方案》，结合实际，特制订本方案。

一、工作目标

以组织开展社会办医院等级评审为抓手，通过医院自评、专家现场评价等方式和方法,对医院党建工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和清廉医院建设等进行综合评价，推动医院进一步明确功能定位，提升医疗质量，规范管理，提高管理效能，实现高质量发展。

二、评审范围和标准

（一）评审范围

县域内申报二级甲等医院复评和首次申报二级乙等评审的医院。对批准设置的级别为二级及以上的医院，由执业登记的卫生健康行政部门书面通知后，未申请参评的，视为放弃评审，登记级别认定为未定级，日常参照批准设置级别管理。

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审；医院设置级别或类别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按变更后级别申请首次评审。

（二）评审标准

根据《天津省综合医院等级评审标准（2019版）》《天津省中医医院中西医结合医院等级评审标准（2021版）》《天津省妇幼保健院妇产科医院儿童医院等级评审标准（2019版）》及其他各类私立专科医院评审标准开展评审工作。

（三）评审专家要求

1. 原则上正高职称，特殊情况下需具有取得副高级专业技术任职资格5年以上的执业医师，并从事临床工作15年以上（包括15年），临床、医技科主任与首席专家在聘期内不可同时担任。

2. 所从事医疗研究领域、技术、病种，与辖区内百姓需求相适应，在本市内处于领先地位，受到百姓和同行的普遍认可，且在我市具有一定的影响力和公信度。

3. 为医疗学科带头人，具有良好的教学能力、表达能力、沟通能力，曾主持大型学术会议，或组织召开区域性学术研讨会；参与学科项目指导，在我市率先开展临床新技术、新方法，引领学科的发展方向。

4. 高级专业技术职称任职期间，每年医德医风考核均为合格或优秀的人员。

5. 高级专业技术职称任职期间，未发生负主要责任的医疗事故。

6. 省、市级重点学科带头人或主要学术骨干。

7. 符合下列任何一项者,可优先考虑:

l 申请人为代表、大代表、政协委员。

l 曾享受“省特殊津贴”待遇的专家。

l 担任省、市级专业学会常委以上职务。

l 省、市级重点学科带头人或主要学术骨干。

l 近五年，科研项目获市级以上科研成果鉴定或奖励；发表SCI学术论文或CSCI论文者。

l 高级专业技术职称任职期间，曾担任科室负责人职务者优先考虑。

l 硕士生导师、博士生导师。

l 填补相关专业具有代表性的专业技术空白者。

三、组织机构

组建天津市社会办医院评审工作领导小组，具体人员名单详见附件。主要负责总体协调、指导、监督全县医院评审工作，保障评审工作规范、有序开展。领导小组下设2个办公室（以下简称评审办公室）。第一办公室设在局医政科，主要负责综合、专科医院和中医、中西医结合、中医专科医院的评审；第二办公室设在局公卫科，主要负责妇幼保健机构的评审。评审办公室负责具体组织开展医院等级评审工作，包括牵头制订评审工作细则、确定评审整体计划、组织开展等级医院有关培训、技术咨询和指导等。

四、评审流程

（一）自查评估

各申请评审医院按照执业登记的类别，对照对应类别等级医院评审标准、国家私立医院绩效考核或天津省医疗质量管理核心指标进行自查，形成自查报告。各申报参评的医院经卫健局对应科室同意后，提交至市卫健委对应的评审办公室。

1.医院自评。由医院组织自评后形成自评报告，内容应包括：（1）对照相应类别医院等级评审标准，对一类否决指标、二类准入指标和三类评价指标达标情况进行说明；（2）申报参加二级医院复评的，应提供近三年分年度国家二级私立医院绩效考核指标数据；申报首次评审二级乙等医院的，应提供近三年分年度天津省医疗质量核心指标数据。

2.资料审查。（1）由局医政科、公卫科组织专家重点对医院自评报告中的一类否决指标和二类准入指标情况进行复核审查，并出具复核意见。（2）由市卫健委组织专家对各医院报送的数据资料进行核查，重点审查自评的二类准入指标、三类评价指标、国家二级私立医院绩效考核指标或天津省医疗质量核心指标数据情况，必要时可组织现场复核。审查后专家组经集体商议后出具审查意见，对审查不通过的医院暂缓评审，至少6个月后方可再次提交评审资料。 

（二）现场评审

通过资料审查的医院，可正式提交医院等级评审申请。其中天津市卫生健康局执业登记的医院由天津市卫生健康局以书面文件形式提交至市卫健委。由市评审办公室确定现场评审组组长和参与评审专家组成员，确定现场评审时间并提前1个星期通知申请医院。现场评审时间一般为5天，由专家评审前工作会、现场评审启动会、现场实地评审、评审反馈会等组成。评审结束后，现场评审组形成评审工作报告，报告内容应包括评审工作概况、现场评审情况及评审结论建议、被评审医院存在的主要问题、整改意见及需要说明的其他问题等。

（三）结果公布 

市评审办公室收到评审报告后，报评审领导小组进行审议，经确认后公布评审结果。评审结论分为合格和不合格。

评审结论为合格的，由市卫生健康委通过网站向社会公示7天，公示结果无异议或异议不影响评审结论的，正式发文予以确认。同时报省卫生健康委备案，并向社会公告，接受社会监督。

对评审结论为“不合格”的医院，由市卫生健康委下达整改通知书，给予6个月整改期。医院应于整改期满后一个月内向市评审办公室申请再次评审，再次评审结论不合格的，由其执业登记的卫生健康行政部门根据评审具体情况，降低或者撤销医院等级。整改期满未提交评审申请的医院，按未申请评审处理。

五、进度安排

（一）方案制订（2021年7月）：制订印发评审工作方案，成立工作组织。

（二）评审申报（2021年7月-8月）：组织二级甲等、二级乙等各类医院复评和首次评审申报，完成妇幼保健类医院的现场评审。

（三）现场评审（2021年9月3-5日）：完成所有申报医院的现场评审。

（四）整改复评（2021年9月15-17日）：完成首次评审不合格医院的再次评审。

六、工作要求

（一）加强组织领导。局机关各科室、各相关医疗机构要切实加强对等级评审的组织领导，结合本医院实际统筹推进等级创建和复评组织工作。拟申报医院要成立以主要领导为组长的医院等级评审工作组织，指定专门科室或落实专门人员负责医院等级评审管理，集中加强对评审标准的学习，积极参加相关业务培训，对照标准逐项开展自查评估，全面做好评审准备工作。

（二）规范开展自评。拟申报参评医院要对照等级评审标准和国家二级私立医院绩效考核或天津省医疗质量核心指标数据，对医院综合能力进行科学分析评估，实事求是确定申报评审等级。各申报医院要以组织开展自查为契机，全面梳理医疗质量相关问题，分析评估医疗质量现状，持续改进医疗质量。所有申报参加二级医院评审的医院，应先期接入天津省医院质量管理与绩效平台和天津省医疗质量核心指标直报系统，及时、准确、规范上传病案首页、绩效考核指标等数据信息。各医院要对报送的自评报告等申报材料真实性负责，对经审查确认报送数据为不真实的，可不予受理或直接认定为评审不合格。

（三）加强监督管理。局医政科、公卫科要加强对医院评审工作的组织领导与监督管理工作，重点强化对评审组织、评审计划、纪律执行等方面的监督，确保评审工作的公正公平。要严肃评审工作纪律，现场评审过程中严格遵守保密等工作纪律。